Пневмонии у детей раннего возраста
Классификация пневмоний у детей раннего возраста
Все пневмонии у детей раннего возраста целесообразно делить на две группы:
1. Острые мелкоочаговые пневмонии:
а) простая — локализованная или легочная форма;
б) токсическая форма с различными синдромами:
в) токсико-септическая форма.
2. Атипичные пневмонии:
а) пневмонии у недоношенных и новорожденных детей;
б) гиалиномембранозные пневмонии (пневмонозы);
в) аспирационные пневмонии;
г) гипостатические пневмонии;
д) интерстициальные пневмонии; с) пневмоцистные пневмонии;
ж) стафилококковые пневмонии;
з) эозинофильные пневмонии.
По степени дыхательной недостаточности (ДН) пневмонии подразделяются на ДН, ДН1,
ДН2, ДН3, ДН4.
Этиология и патогенез пневмоний у детей раннего возраста
Пневмония — это острое инфекционное заболевание, вызванное автоинфекцией или
экзогенной инфекцией.
Возбудителем мелкоочаговой пневмонии у детей раннего возраста являются различные
микробы и в первую очередь пневмококки, стафилококки, реже пневмобациллы
Фридлендера, стрептококки, палочки Пфейфера и др. Для возникновения заболевания
необходим ряд предрасполагающих причин, в том числе наличие дистрофии, рахита и
других патологических состояний и заболеваний, снижающих иммунитет ребенка.
Вторичные пневмонии встречаются чаще, чем первичные и особенно в течение или
после острых катаров верхних дыхательных путей, гриппа, корм, коклюша и др.
Механизм развития мелкоочаговой пневмонии у детей сложен. Ведущую роль в
патогенезе пневмонии играет состояние больного ребенка перед заболеванием — его
возрастная, индивидуальная, иммунологическая и аллергическая реактивность.
У новорожденных, а особенно у недоношенных, детей причиной возникновения
пневмоний иногда является наличие у них так называемых гиалиновых мембран, т. е.
некротизации и гиалинизации бронхиальной системы в силу предродовой анексии, что
обусловливает нарушение дыхательной функции эпителия (пневмоноз).
При соответствующих обстоятельствах условно патогенные и облигатные микробы
проникают в легочную ткань различными путями (бронхогенным, аэрогенным,
лимфогенным и гематогенным), затем распространяются по ходу кровеносных сосудов,
бронхов и по лимфатическим путям. С развитием воспалительного процесса в легких
и появлением в альвеолярной ткани легких эксудата, воспалительного отека и
эмфиземы выключается большая или меньшая поверхность легких из дыхательного
акта. Легочные альвеолы растягиваются и тем самым раздражают периферические
окончания блуждающего нерва. Отсюда в дыхательный центр и посылаются тормозящие
импульсы. Преждевременное торможение вдоха ведет к его укорочению, а укороченный
вдох рефлекторно вызывает укороченный выдох (рефлекс Геринг — Бреера).
С появлением частого и поверхностного дыхания возникает так называемая
венозность крови (острая гипоксемия, а иногда и гиперкапния). Раздражения
местных хемо- и барорецепторов рефлекторно передаются к дыхательному центру,
сосудодвигательному центру и коре больших полушарий, откуда следуют
соответствующие ответные реакции и импульсы на периферию. Острая «венозность
крови» при пневмониях у детей стимулирует защитные механизмы больного ребенка
(компенсаторную тахикардию, временную гипертонию, ускорение тока крови,
повышение компенсаторной способности гемоглобина насыщаться, компенсаторное
усиление эритропоэза и т. д.).
При токсических формах мелкоочаговой пневмонии у детей интоксикация может
возникнуть либо с начала, либо в процессе заболевания. При значительной
интоксикации регулирующая роль центральной нервной системы при пневмониях
выпадает. Наблюдаемое в этих случаях частое и поверхностное дыхание
преимущественно центрального происхождения. Присоединяющееся рефлекторное
торможение акта вдоха и выдоха усиливает дыхательную недостаточность.
По своему характеру дыхательная недостаточность (ДН) подразделяется на:
1. ДН преимущественно респираторного происхождения,
2. ДН преимущественно циркуляторного происхождения.
3. ДН преимущественно центрального происхождения. По степени дыхательная
недостаточность делится на:
1. ДН1 — скрытая дыхательная недостаточность.
2. ДН2 — явная дыхательная недостаточность в состоянии покоя,
3. ДН3 — резкое выраженная дыхательная недостаточность.
4. ДН4 —дыхательная недостаточность, наблюдаемая в терминальном состоянии
ребенка.
Клиника простой локализованной пневмонии
Чаще начало быстрое на фоне катаральных явлений со стороны дыхательных путей.
Состояние умеренно нарушено. Аппетит понижен. Температура. Кашель. Дыхание
учащено, иногда стонущее с раздуванием крыльев носа. Отношение пульса к дыханию
3 или 2 1/2 к 1. Умеренный цианоз. Перкуторная картина первые дни недостаточно
четко выражена. При выслушивании вначале обострение дыхания, затем появляются
сухие и мелкие влажные хрипы. В дальнейшем дыхание с бронхиальным оттенком, либо
бронхиальное.
При токсических формах пневмонии начало острое — внезапное. Температура высокая.
Состояние тяжелое. Интоксикация различной степени. В начальном периоде
заболевания на фоне интоксикации могут быть выражены различные синдромы, в том
числе сердечнососудистый, желудочно-кишечный и менингеальный. Общее состояние
остается тяжелым. Отчетливо выявляются нарушения дыхательной функции (одышка,
цианоз и т. д.). В легких более или менее отчетливые перкуторные и
аускультативные изменения.
Токсико-септические формы пневмонии встречаются реже, чем раньше. Первые
септические осложнения со стороны плевры, кожи, мозговых оболочек и т. д.
появляются с 3-го по 20-й день от начала заболевания. Характерная клиника
мелкоочаговой пневмонии.
Прежде всего необходимо провести дифференциальную диагностику мелкоочаговой
пневмонии от острого бронхита:
Дифференциальный диагноз бронхита и мелкоочаговой пневмонии
Продолжительность острой мелкоочаговой пневмонии у детей 1—3 недели. При
современных методах лечения срок укорачивается. У гипотрофиков течение вялое. У
эксудатиков возможно затяжное течение. Заканчивается заболевание постепенно —
литическим падением температуры. Тяжело и несколько атипично протекают
токсические и токсико-септические формы пневмонии.
Возможен переход острых мелкоочаговых пневмоний в хронические. Реже возникают
плевриты и нефропатии. При токсических формах пневмонии — перикардиты,
эндокардиты, плевриты, менингиты.
Диагноз должен быть ранним, полным и динамичным. Ошибки возможны при
недостаточном изучении больного и неправильной оценке ранних симптомов или
синдромов. У детей гипотрофиков ранний диагноз поставить труднее. Еще труднее
поставить ранний диагноз при атипичных пневмониях (пневмонии у новорожденных и
недоношенных детей, аспирационные пневмонии, вирусные пневмонии, пневмоцистные
пневмонии и т. д.). Ранний диагноз в этих случаях возможен, если учитывать
предпневмоническое состояние (при катарах верхних дыхательных путей, при гриппе,
при наличии дистрофии, цветущего рахита, у недоношенных детей и детей в периоде
новорожденности).
Диагноз аспирационных пневмоний и пневмонии у недоношенных детей может быть
поставлен при учете следующих микросимптомов — периодически появляющихся
приступов цианоза, наличия слабого поверхностного кашля, выделения пенистой
слизи изо рта, значительного учащения дыхания, нарушения ритма дыхания и
периодически наблюдаемого апноэ при отсутствии физикальных изменений в легких и,
как правило, при нормальной температуре.
Дифференциальная диагностика других атипичных пневмоний отображена в таблице:
Дифференциальный диагноз атипичных форм пневмоний у детей
раннего возраста
Прогноз при мелкоочаговых пневмониях у детей серьезный. Он зависит от ряда
обстоятельств, в том числе от состояния ребенка перед заболеванием, его
возраста, общего состояния, своевременности предпринятого лечения и характера
возбудителя. При нетоксических формах мелкоочаговогой пневмонии предсказание
благоприятное, при токсических — предсказание должно ставиться с осторожностью.
Хуже прогноз при диффузных интерстициальных пневмониях, пневмоцистных
пневмониях, стафилококковых пневмониях и при пневмониях у новорожденных и
недоношенных детей. Однако при современных методах лечения предсказание при этих
пневмониях небезнадежное.
Профилактика пневмоний у детей
Предупреждение пневмоний у детей должно начинаться еще в родильном доме.
Должна проводиться работа по профилактике родовых травм, установлению
соответствующих температурных режимов в родовой, материнской палатах и в палате
новорожденных и в организации в этих условиях рационального питания.
В интересах предупреждения пневмоний у детей грудного возраста должно быть
обеспечено рациональное вскармливание ребенка, правильный воздушный и
температурный режимы в помещениях и всемерная борьба с такими заболеваниями, как
грипп, катары верхних дыхательных путей, рахит, дистрофия и т. д.
Особое место в профилактике пневмоний у детей должно быть отведено закаливанию.
Дома и на улице дети не должны перегреваться. Необходимо постепенно создавать
искусственные колебания температуры воздуха путем частых проветриваний, прогулок
и сна на воздухе.
В последующем воздушные и водяные процедуры желательно сочетать с массажем и
активно-пассивной гимнастикой. Необходимо непрерывно проводить процедуры
закаливания и прекращать их только при возникновении заболеваний.
Лечение мелкоочаговых пневмоний у детей
Лечение пневмоний должно быть комплексным и одновременно направлено:
1. На борьбу с инфекционно-токсическим началом.
2. Устранение дыхательной недостаточности.
3. Восстановление функций других органов и систем.
4. Повышение реактивности больного ребенка.
Сульфаниламиды рекомендуется применять в виде сульфадиазина, норсульфазола,
сульфадимизина и др. Эффективность сульфаниламидных препаратов зависит от ряда
обстоятельств.
Дозировка при приеме внутрь 0,1—0,2 на 1 кг веса ребенка (суточная доза делится
на 4—6 приемов). При наличии упорной рвоты — парентеральное введение
сульфаниламидов из расчета 0,1 на 1 кг веса ребенка. Необходимо следить за мочой
и кровью.
При отсутствии эффекта от сульфаниламидов применяются разнообразные антибиотики.
Целесообразно предварительно определять чувствительность флоры к антибиотикам.
Пенициллин — обладает широким спектром действия. Дозировка 10 000—15 000—20 000
ед. на 1 кг веса (суточная доза). В легких случаях 2 инъекции, в тяжелых — 4
инъекции в сутки. Длительность лечения 10—12—15 дней, т. е. до ликвидации
процесса.
Стрептомицин. Наиболее эффективен в комбинации с пенициллином. Дозировка 10
000—15 000 ед. на 1 кг веса ребенка в сутки (2 инъекции).
Левомицетин. Применяется в комбинации с другими антибиотиками при пневмониях,
осложненных желудочно-кишечными расстройствами. Разовая доза при приеме внутрь
0,01—0,02 на 1 кг веса ребенка. Принимается четыре раза в день.
Биомицин. Эффективен в отношении грамположительных, грам-отрицательных микробов
и некоторых вирусов. Применяется в таблетках. Суточная доза 25 000 ед. на 1 кг
веса в четыре приема.
Террамицин — по действию близок к биомицину, быстро всасывается и сравнительно
долго находится в организме. Применяется в таблетках. Доза 25 000 ед. на 1 кг
веса в сутки в четыре приема.
Тетрациклин — быстро всасывается, сравнительно долго находится в организме и
хорошо переносится больными (негорький). Доза 20—25 мг на 1 кг веса в сутки в
четыре приема.
Солянокислый окситетрациклин для внутримышечного введения. Активен в отношении
грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых вирусов и простейших.
Растворяется препарат в равных объемах (2,5 мл) 0,5%-ного раствора экмолина и
1%-ного раствора новокаина.
Разовые дозы для детей: до года — 0,5 мл (10 000 ед. на инъекцию), от года до 5
лет—1,0 мл (20 000 ед. на инъекцию), старше 5 лет—1,5—2,0 мл (30 000—40 000 ед.
на инъекцию). В день 2—3 инъекции. Длительность цикла 5—10 дней в зависимости от
характера и тяжести пневмонии. При необходимости цикл повторяется 2—3 раза с
промежутками в 4—7 дней.
Эритромицин активен в отношении грамположительных микробов — стафилококков,
стрептококков и пневмококков. Применяется в таблетках — внутрь, до еды, при
повышенной чувствительности к пенициллину! Доза 5000—8000 ед. (5—8 мг чистого
вещества) на 1 кг веса ребенка каждые 4—6 часов. Детям среднего и старшего
возраста от 100 000 до 200 000 ед. на прием через 6 часов. Побочные действия
редко.
При лечении тяжелых пневмоний, в том числе стафилококковых и других атипичных
пневмоний, применяют комбинацию антибиотиков в том числе пенициллина,
стрептомицина, террамицина, тетрациклина и др. В последнее время в комплексе с
другими антибиотиками применяются ауреомицин и эритромицин.
Применение сульфаниламидов и антибиотиков в аэрозолях. Преимущество аэрозолей
сульфаниламидов и антибиотиков заключается в непосредственном действии их на
слизистые дыхательных путей и саму легочную ткань. Дозировка аэрозолей
сульфатиазола — 5%-ный водный раствор сульфатиазола 2—4 мл в день однократно.
Курс лечения 10—14 дней. Дозировка аэрозолей пенициллина 2000—5000 ед. в 1 мл
физиологического раствора. Всего на сеанс 4—8 мл. Курс 8—10 дней.
Мероприятия для борьбы с дыхательной недостаточностью
Для борьбы с дыхательной недостаточностью важны следующие мероприятия:
Свежий прохладный воздух. Процедуры проводятся в хорошо проветриваемых
палатах, на веранде или тервасе. Цель — изменить характер дыхания у больного
пневмонией, т. е: добиться урежения и углубления дыхания. Температура от +8 до
+15°. Соблюдать осторожность у больных с токсическими и токсико-септическими
формами пневмонии и у больных дистрофиков II и III степени.
Кислородная подушка — применяется за неимением других более эффективных методов
кислородной терапии, так как потеря газа составляет от 60 до 70%.
Подача кислорода с помощью носовых катетеров — метод более эффективный, чем
предыдущий. С его помощью кислород почти без потерь поступает в дыхательные пути
больного ребенка. Для этой цели требуется большая кислородная подушка или мешок
Дугласа на 50—100 л, стеклянная бутыль на 3—5 л с двумя отростками, стеклянный
тройник, резиновые трубки различного диаметра для связи частей прибора и два
мягких катетера. Длительность сеанса от 20 минут и больше.
Подача кислорода с помощью аппарата Шалкова — Вайнштейна — Горского. Кислород
подается в чистом виде или в смеси (40— 60—75—80%) с атмосферным воздухом в
количестве от 200 до 14 000 мл в одну минуту. При надобности газовая смесь
охлаждается и увлажняется. Длительность сеанса зависит от тяжести состояния
больного и составляет от 20 минут до нескольких часов. Концентрация газовой
смеси определяется степенью дыхательной недостаточности. При ДН, рекомендуется
45%-ная смесь кислорода с атмосферным воздухом. При ДН2 — 60%-пая смесь. При ДН3
— 75%-ная и при ДН4 — 80—90%-пая смесь кислорода с атмосферным воздухом.
Дифференциальная терапия пневмоний у детей раннего возраста
Восстановление функций органов и систем. При нарушении функции дыхательного
центра — цититон или лобелии. Они показаны при ДН3. Эффект наступает через 3—6
минут после их введения. Длительность эффекта до 40—50 минут. При ДН4 цититон и
лобелии противопоказаны. Дозы цититона: детям от 1 до 7 месяцев — 0,1, от 7 до
12 месяцев — 0,2.
При наличии показаний возможно повторение введения через 15—20 минут. При
отсутствии эффекта — сердечные средства и энергичная кислородная терапия.
Из лекарственных веществ при наличии сильного кашля — кодеин, дионин, паровые
ингаляции. В период разрешения пневмонии — отхаркивающие микстуры из алтейного
корня, ипекакуаны, сенеги и термопсиса.
При выраженном застое и отеке легких показано кровопускание. Кровь берется из
расчета 5—10 мл на 1 кг веса больного ребенка.
Лечебные ванны нормализуют характер дыхания. Дыхание становится более глубоким и
менее частым. Легочная вентиляция увеличивается. Использование кислорода в
легких нарастает. Температура лечебной ванны от 38 до 40°. Длительность ванны
8—10 минут. Показаны при ДН2. При ДН3 — осторожно, следить за состоянием
сердечной деятельности. При ДН4 лечебные ванны противопоказаны.
Согревающие компрессы и сухое тепло при пневмониях у детей раннего возраста
противопоказаны.
Горчичные и скипидарные обертывания показаны при пневмониях у детей с ДН1 и
ДН2. При наличии ДН3 применять с осторожностью. Для проведения процедуры
растворяют 2—3 столовых ложки сухой горчицы в 2—3 стаканах горячей воды (около
60°). Этим раствором смачивают пеленку, затем ее выжимают и обертывают грудную
клетку. Для того чтобы пары горчицы не улетучивались, плотно укутывают ребенка
теплой тканью. Длительность процедуры зависит от качества горчицы и колеблется
от 15 до 30 минут.
Диатермия показана при острых (осторожно) и затянувшихся пневмониях у детей.
Электроды помещают на переднюю и заднюю стенки грудной клетки. Длительность
сеанса 10—20 минут. Ежедневно проводится один сеанс. Курс лечения от 8 до 12
сеансов.
При подозрении на абсцедирование процесса показана УВЧ-терапия в слаботепловой
дозировке. Сеансы продолжительностью 12—14 минут проводятся ежедневно. Курс 4—5
сеансов.
При пневмониях у детей необходимо обращать особое внимание на состояние
сердечно-сосудистой системы. С первых дней заболевания детям раннего возраста
назначается кофеин внутрь или подкожно в зависимости от состояния сердечной
деятельности. При более тяжелом течении пневмонии — кордиамин, камфара,
адреналин.
При сильном беспокойстве и бессоннице назначаются успокаивающие и снотворные
средства — бромурал и люминал. Дозировка бромурала детям до 1 года — 0,03—0,1 на
прием. Дозировка люминала детям от 3 до 12 месяцев — 0,01—0,02 на прием.
Для успешного лечения важны меры по повышению реактивности организма больного
ребенка.
Режим больного ребенка — постельный. С целью облегчения диафрагмального дыхания
положение в постели тяжелобольного ребенка должно быть несколько приподнятым или
полусидячим. Головка ребенка несколько запрокинута назад.
Борьба с метеоризмом проводится с помощью газоотводной трубки, клизмы и тепла на
живот. Во избежание гипостазов необходимо поворачивание тяжелобольного ребенка в
постели через каждые 1—2 часа. Разрешается брать на руки больных детей с
умеренно выраженной дыхательной недостаточностью (ДН1 и ДН2), при этом не
тормошить и не прижимать больного ребенка, не стеснять его дыхательный акт.
Одежда больного ребенка должна быть свободная. Пеленание больных детей
категорически запрещается. В течение всей болезни следует обращать особое
внимание на состояние кожи и слизистых оболочек. Для этой цели необходимо
наличие индивидуальных предметов ухода и туалета, чистая смена пеленок и
гигиенические теплые ванны.
В течение болезни ребенок теряет много жидкости. При лечении больного пневмоника
нельзя забывать о систематическом обеспечении его жидкостью. Общее количество ее
должно превышать норму на 100—300 мл, и распределяться жидкость должна равным
количеством в течение суток.
Доказано, что при пневмониях у детей развивается гиповитаминоз (А, В, С).
Аскорбиновая кислота выводится в большом количестве и содержание ее в крови
уменьшается. Вот почему больные дети должны получать достаточное количество
витаминов, в том числе витамин С. Рекомендуется легкая, но полноценная диета,
преимущественно в жидком виде. Ограничиваются жиры и мясо. При этом ребенок
должен получать достаточное количество, сахара.
Для повышения сопротивляемости организма больного ребенка можно рекомендовать
внутримышечные инъекции крови по 10—15 мл ежедневно или через день,
гамма-глобулин или микротрансфузии крови при отсутствии явлений сердечной
недостаточности.
Относительная влажность помещения, в котором находится больной ребенок, должна
быть в пределах 45—70%. Температура во время бодрствования и ночного сна 18—20°.
Температура во время дневного сна 15—18°. Сон при более низкой температуре (от
+15 до +5°) разрешается при пневмониях с дыхательной недостаточностью первой и
второй степени (ДН1— ДН2). Эти процедуры противопоказаны больным детям до
трехмесячного возраста, больным с пониженным питанием, некоторым больным с
дыхательной недостаточностью третьей степени (ДН3) и больным с ДН4.
